Cadastro do Paciente

Precisa voltar para a tela de atendimento antes de continuar? Voltar ao atendimento e seguir para a anamnese

1. Informe o token recebido

Digite o token de 6 dígitos enviado pela clínica por WhatsApp ou e-mail.

Atenção: o token expira em 24 horas. Você pode abrir o formulário quantas vezes precisar. Após enviar o formulário, será necessário um novo token para fazer alterações.

2. Revise seus dados

Importante: o token tem duração de 24 horas para você responder o formulário de cadastro. Você pode abrir este formulário quantas vezes precisar durante esse período. Após enviar o formulário, será necessário um novo token para fazer alterações.

Dados pessoais

Nome completo *

E-mail *

Data de nascimento *

Sexo *

Estado civil *

CPF *

RG / Passaporte

Órgão expedidor

Endereço

CEP *

Endereço *

Número *

Complemento

Bairro *

Cidade *

UF *

Contato

Telefone / Celular *

Operadora *

Atendimento

Escolha o tipo de atendimento:* Particular Convênio

Informações adicionais

Como nos conheceu? *

Responsável

Responsável obrigatório: como você é menor de idade, precisamos dos dados do responsável.

O responsável é paciente da clínica? * Sim Não

Nome completo *

E-mail *

Data de nascimento *

Idade

Sexo

Telefone *

Operadora *

Profissão

Empresa

CPF *

RG / Passaporte *

Órgão expedidor

Parentesco *

Estado civil *

O endereço do responsável é o mesmo do paciente? * Sim Não

Confirmo que revisei os dados e estou ciente de que são verdadeiros.